ทฤษฏี Swiss Cheese หรือ Thai Fish Net กันแน่

ทฤษฎี Swiss Cheese คือแบบจำลองที่อธิบายว่าความล้มเหลวหรืออุบัติเหตุส่วนใหญ่ไม่ได้เกิดจากสาเหตุเดียว แต่เกิดจากความผิดพลาดหลายอย่างที่เกิดขึ้นพร้อมกันในระบบ โดยเปรียบเทียบกับแผ่นชีสสวิสหลายแผ่นที่วางซ้อนกัน ซึ่งแต่ละแผ่นมีรูอยู่และอาจมีรูที่ตรงกันในบางจุด เมื่อรูในชีสทุกแผ่นเรียงตัวกัน จะเกิด “เส้นตรงของอุบัติเหตุ” และทำให้เกิดความล้มเหลวได้ 

องค์ประกอบของทฤษฎี

• ชีสแต่ละแผ่น: แทนมาตรการป้องกันหรืออุปสรรคต่างๆ ในระบบ เช่น กฎระเบียบ, การควบคุม, เทคโนโลยี, การกระทำของมนุษย์
• รูในชีส: แทนข้อผิดพลาด, จุดอ่อน หรือความบกพร่องในมาตรการป้องกันแต่ละชั้น
• เส้นตรงของอุบัติเหตุ: เกิดขึ้นเมื่อรูในชีสแต่ละแผ่นเรียงตัวกันพอดี ทำให้ “อันตราย” สามารถทะลุผ่านช่องโหว่ทั้งหมดได้ 

การนำไปใช้

ทฤษฎีนี้ถูกนำไปใช้ในหลากหลายสาขา เช่น การบิน, การดูแลสุขภาพ, การวิศวกรรม และความปลอดภัยทางไซเบอร์ เพื่อวิเคราะห์และจัดการความเสี่ยง โดยเน้นว่าการป้องกันความล้มเหลวต้องอาศัยมาตรการที่แข็งแรงในหลายระดับพร้อมกัน 

ตัวอย่างการนำไปใช้

• การบิน: การออกแบบระบบที่ป้องกันอุบัติเหตุ โดยแต่ละขั้นตอนการบิน (เช่น การตรวจสอบก่อนบิน, การสื่อสาร, การควบคุมการบิน) เปรียบเหมือนชีสแต่ละแผ่น และความผิดพลาดของนักบิน หรือความบกพร่องของระบบ จะเป็นรูในชีส

แต่ในบ้านเราอุบัติเหตุที่เกิดขึันเยอะๆ นั้นเพราะมาตรการป้องกันที่มีอยู่มันไม่ใช่ แผ่นเนย แต่มันเป็น ตาข่ายดักปลา ที่แต่ละแผ่นมีรูมากมาย ที่ไม่ต้องหมุนแผ่นเนยให้รูตรงกันจึงจะเกิดอุบัติเหตุ แต่เกิดรูโหว่ที่ตรงกันอยู่แล้ว พร้อมที่จะเกิดอุบ้ติเหตุตลอดเวลา อันเป็นเหตุผลว่า ทำไมอุบัติเหตุจราจรในบ้านเราจึงเยอะเหลือเกิน